Escalas de evidência estão na moda. É comum ouvirmos as frases “este estudo é nível 1”, “tem grau de recomendação B”…
O que significa isso? Qual a vantagem de usarmos as escalas? E afinal para que elas realmente servem?
Não tem como entender uma escala de evidência científica se não entendermos um mínimo dos tipos principais de
estudos e da história.
Se fizermos uma divisão extremamente simplista, podemos dividir os estudos em:
1- Observacionais (coorte) – observamos o que acontece ao longo do tempo, são os estudos que determinam
incidência ou risco. Por exemplo, se quisermos saber qual a incidência de infarto em sedentários teremos que ficar
observando eles durante um determinado tempo para chegar a uma conclusão.
2- Experimentais (ensaios) – para saber se um tratamento é superior ao outro nada melhor que um experimento.
Por exemplo, separamos dois grupos, damos a medicação A para um e B para outro e depois comparamos os resultados.
3- Descritivos – para sabermos uma técnica de cirurgia não adianta nada ler um experimento, temos que ler a
descrição dos seus passos.
4- Estudos de base – são os estudos de ciência pura, que muitas vezes não estão associados com um objetivo aplicado.
Exemplo: estudos anatômicos.
.
Logo vem a questão mais importante deste texto, se cada estudo tem uma função específica,
para que serve uma escala de evidência?
Porque graduar a importância destes estudos se eles têm fins diferentes?
A resposta é simples: As escalas de evidência têm o objetivo de determinar o melhor estudo para conduta médica,
ou seja, tratamento.
Uma das primeiras escalas com o desenho moderno foi publicada em 1999 no JAMA.
Fonte: JAMA. 1999 Oct 13;282(14):1371-7
.
.
Observe que os ensaios clínicos (trials) estão acima dos estudos de coorte (observacionais), pois os ensaios são mais adequados
para determinar uma conduta médica em relação ao melhor tratamento.
A medicina baseada em evidência e suas escalas são antigas. Na verdade são um mix de epidemiologia, estatística, metodologia
científica regada com muito bom senso. Porém a história moderna da metodologia científica começa no Canada.
O Jornal Canadense de Medicina publicou uma série de artigos com o intuito de ajudar o médico a entender os estudos científicos.
As edições desta série se esgotaram rapidamente e ultrapassaram a capacidade de impressão das revistas na época
(lembre-se que isto é pré-internet).
O grupo era chefiado pelo Prof. David Sackett. Ele que foi convidado a trabalhar em Oxford aonde montou o centro de medicina
baseada em evidência mais respeitado até hoje (CEBM).
A escala de evidência do CEBM é uma das mais usadas e interessantes (link para escala completa).
Fonte: CEBM
.
.
O projeto diretrizes, desenvolvido pelo Conselho Federal de Medicina, tem o objetivo de criar os padrões para tratamento médico no
Brasil. Eles traduziram a escala de evidências de Oxford e a usam como padrão (link para escala traduzida).
Fonte: Projeto Diretrizes
.
.
Outro membro genial do grupo canadense é o Dr. Gordon Guyatt. Ele foi convidado pelo então editor do JAMA para ir morar nos Estados Unidos e produzir uma serie sobre medicina baseada em evidência. Essa serie é a mais clássica até hoje. É a base para a maioria das definições de medicina baseada em evidência. O termo “medicina baseada em evidência” em uma publicação no JAMA em 1992, por autoria do Dr. Guyatt.
Série JAMA medicina baseada em evidência:
| Link to Article | Full Citation of Original Article |
| Evidence-based medicine | Evidence-Based Medicine Working Group, Anonymous. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5. |
| Why Users’ guides? | Guyatt GH, Rennie D. Users’ guides to the medical literature [editorial]. JAMA 1993 Nov 3;270(17):2096-7. |
| I. How to get started | Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. I. How to get started. JAMA 1993 Nov 3;270(17):2093-5. |
| II. Therapy or prevention | Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of the study valid? JAMA 1993 Dec 1;270(21):2598-601.Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994 Jan 5;271(1):59-63. |
| III. Diagnosis | Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? JAMA 1994 Feb 2;271(5):389-91.Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994 Mar 2;271(9):703-7. |
| IV. Harm | Levine MS, Walter SS, Lee HN, Haines T, Holbrook A, Moyer V. Users’ guides to the medical literature: IV. How to use an article about harm. JAMA 1994 May 25;271(20):1615-9. |
| V. Prognosis | Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users’ guides to the medical literature: V. How to use an article about prognosis. JAMA 1994 Jul 20;272(3):234-7. |
| VI. Overview | Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: VI. How to use an overview. JAMA 1994 Nov2;272(17):1367-71. |
| VII. Decision analysis | Richardson WS, Detsky AS. Users’ guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? JAMA 1995 Apr 26;273(16):1292-5.Richardson WS, Detsky AS. Users’ guides to the medical literature: VII. How to use a clinical decision analysis: B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1995 May 24-31;273(20):1610-3. |
| VIII. Practice guidelines | Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? JAMA 1995 Aug 16;274(7):570-4.Wilson MC, Hayward RS, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G. Users’ guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. What are the recommendations, and will they help you in caring for your patients?JAMA 1995 Nov 22-29;274(20):1630-2. |
| IX. Method for grading health care recommendation | Method for grading health care recommendation Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward RSA, Cook DJ, Cook RJ. Users’ guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. JAMA1995 Dec 13;274(22):1800-4. |
| X. Outcomes | Naylor CD, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. X. How to use an article reporting variations in the outcomes of health services. JAMA 1996 Feb 21;275(7):554-8. |
| XI. Utilization review | Utilization review Naylor CD, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. XI. How to use an article about a clinical utilization review. JAMA 1996 May 8;275(18):1435-9. |
| XII. Health-related quality of life measurements | Guyatt GH, Naylor CD, Juniper E, Heyland D, Jaeschke R, Cook D. Users’ guides to the medical literature. XII How to use articles about health-related quality of life measurements. JAMA 1997 Apr 16; 277(15):1232-7. |
| XIII. Economic analysis of clinical practice | Drummond MF, Richardson WS, O’Brien B, Levine M, Heyland D. Users’ guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice, Part A: Are the results of the study valid? JAMA 1997 May 21;277(19):1552-7.O’Brien BJ, Heyland D, Richardson WS, Levine M, Drummond MF. Users’ guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1997 Jun 11;277(22):1802-6. |
| XIV. Applicability of clinical trial results | Dans AL, Dans LF, Guyatt GH, Richardson WS. Users’ guides to the medical literature: XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. JAMA 1998 Feb 18;279(7):545-9.Applicability of Clinical Trial Results to Primary Care.[Letter] JAMA 1998 Nov 25;280(20):1746 FULL TEXT |
| XV. Disease probability for differential diagnosis | Richardson WS, Wilson MC, Guyatt GH, Cook DJ, Nishikawa J. Users’ guides to the medical literature: XV. How to use an article about disease probability for differential diagnosis. JAMA 1999 Apr 7; 281(13):1214-1219. |
| XVI. Treatment recommendation | Guyatt GH, Sinclair J, Cook DJ, Glasziou, P. Users’ guides to the medical literature: XVI. How to use a treatment recommendation. JAMA 1999 May 19;281(19):1836-1843 |
| XVII. Screening | Barratt A, Irwig L, Glasziou P, Cumming RG, Raffle A, Hicks N, Muir Gray JA, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: XVII How to use guidelines and recommendations about screening. JAMA 1999 Jun 2; 281(21):2029-2034 |
| XVIII. Clinical impact of a computer-based clinical decision support system | Randolph AG, Haynes RB, Wyatt JC, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: XVIII. How to use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system. JAMA 1999 Jul 7;282(1):67-74. |
| XIX. Applying clinical trial results A. measuring the effect of an intervention on surrogate end points | Bucher HC, Guyatt GH, Cook DJ, Holbrook A, McAlister FA. Users’ guides to the medical literature: XIX. Applying clinical trial results A. How to use an article measuring the effect of an intervention on surrogate end points. JAMA1999 Aug 25;282(8):771-8. |
| XIX. Applying clinical trial results B. determining whether a drug is exerting (more than) a class effect | McAlister FA, Laupacis A, Wells GA, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature XIX. Applying clinical trial results B. Guidelines for determining whether a drug is exerting (more than) a class effect. JAMA 1999 Oct 13;282(14):1371-7Evaluating Clinical Studies of Drug Efficacy.[Letter] JAMA 2000 Mar 1;283(9):1139-1140 FULL TEXT |
| XX. Integrating research evidence with the care of the individual patient | McAlister FA, Straus SE, Guyatt GH, Haynes RB. Users’ guides to the medical literature: XX. Integrating research evidence with the care of the individual patient. JAMA 2000 June 7;283(21):2829-2836. |
| XXI. Using electronic health information resources in evidence-based practice | Hunt DL, Jaeschke R, McKibbon KA. Users’ guides to the medical literature: XXI. Using electronic health information resources in evidence-based practice. JAMA 2000 Apr 12;283(14):1875-79 |
| XXII. Clinical decision rules | McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. Users’ guides to the medical literature: XXII: How to use articles about clinical decision rules. JAMA 2000 Jul 5;284(1):79-84. |
| XXIII. Qualitative research in health care A. Are the Results of the Study Valid? | Giacomini MK, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature XXIII. Qualitative research in health care A. Are the Results of the Study Valid? JAMA 2000 Jul 19;284(3):357-362. |
| XXIII. Qualitative research in health care B. What are the results and how do they help me care for my patients? | Giacomini MK, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature XXIII. Qualitative research in health care B. What are the results and how do they help me care for my patients? JAMA 2000 Jul 26;284(4):478-482. |
| XXIV. Clinical manifestations of disease | Richardson WS, Wilson MC, Williams JW, Moyer VA, Naylor CD. Users’ guides to the medical literature XXIV. How to use an article on the clinical manifestations of disease. JAMA 2000 Aug 16;284(7):869-875. |
| XXXV. EBM: Principles for applying the users’ guides to patient care | Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, Cook DJ, Green L, Naylor CD, Wilson MC. Users’ guides to the medical literature: XXV. Evidence-based medicine: Principles for applying the users’ guides to patient care. JAMA 2000 Sep 13;284(10):1290-1296.JAMA Patient Page – Medical Research: Finding the Best Information (PDF) |
Fonte: Health and Science Library – New York
.
.
Os norte americanos criaram sua própria escala de evidência: US Task Force.
Fonte: Grimes DA & Schulz KF, Lancet 2002; 359: 57–61
.f
Tenha especial atenção para não confundir escala de evidência com grau de recomendação. O grau de recomendação refere-se a um tratamento e não a um estudo. O estudo é nível 1, 2… o tratamento tem grau de recomendação A, B … conforme o seu embasamento. Muitas vezes um estudo nível 1 determina que um tratamento não deve ser feito, ou seja, o estudo é nível 1, porém o grau de recomendação é baixo.
.
Nós brasileiros não ficamos para trás e temos a nossa própria pirâmide de evidência proposta pela CAPES.
Gentilmente cedida Prof. Osvaldo Malafaia.
.
.
Note que no topo da pirâmide estão os estudos de revisão sistemática ou metanálise. Estes estudos são a junção de vários estudos, portanto são fontes secundárias de conhecimento. Eles estão no topo da pirâmide por terem a capacidade de juntar várias conclusões e chegar a um consenso. Lembre-se que revisão é uma junção de artigos, logo para ser um revisão sistemática que fique no topo da pirâmide, precisa ser a revisão de ensaios clínicos randomizados nível 1. Um monte de lixo junto é apenas um monte de lixo.
Apesar de alguns críticos a revisão sistemática hoje é o estudo mais respeitado para definir a conduta médica.
Não confundir:
| Revisão sistemática | Revisão com critérios explícitos. Os critérios devem ser suficientemente claros para que outro pesquisador possa chegar ao mesmo resultado aplicando a metodologia. |
| Metanálise | Processo de análise dos dados da revisão sistemática. Nem sempre é possível fazer uma metanálise em uma revisão sistemática. Nos casos em que ela acontece, muitas vezes o termo metanálise é utilizado para dar nome ao desenho do estudo. Ao invés de chamarmos de Revisão com Metanálise, chamamos somente de Metanálise. |
| Revisão bibliográfica | Revisão sem critérios explícitos. Normalmente realizada para escrever a introdução de artigos. |
.
.
As escalas de evidência são muito úteis para clarearmos os artigos que nos ajudam definir conduta terapêutica. Cada revista científica usa uma escala específica, normalmente apresentada junto com as normas de publicação. Apesar das inúmeras escalas o conceito é o mesmo e ele é que deve ser entendido.
1- Junção de vários ensaios (revisão sistemática de ensaios)
2- Experimentos – ensaios clínicos
3- Observações – coorte
4- Opiniões de especialista, estudos descritivos e estudos de base
Deixe a memorização de escalas para os que não entenderam nada.
.
Metodologia Científica e Tecnologia 
Qual da diferença do sistema de classificação do nível de evidência proposto pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e o GRADE, por exemplo?
Entendi que a classificação Oxford, assim como os demais sistemas aqui apresentados, hierarquiza os estudos em níveis de evidências para diferentes tipos de perguntas de pesquisa.
Já o GRADE trabalha com a qualidade da evidência tomadas em conjunto. Dessa forma, o GRADE só se aplica a revisões sistemáticas e a diretrizes em saúde, correto?
Com o GRADE não é possível hierarquizar os estudos em nível de evidência, como na pirâmide hierárquica apresentada, por exemplo.
O GRADE não me diz, portanto, que tipo de estudo é mais recomendado para determinada questão clínica.
Essas interpretações estão corretas?
Qual da diferença do sistema de classificação do nível de evidência proposto pelo Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e o GRADE, por exemplo?
O Grade foi desenhado especificamente para avaliar a qualidade das Revisões Sistemáticas. Já a escala de Oxford foi desenhada para avaliar os diferentes tipos de estudo e o que eles significam em termos de capacidade de definir uma conduta em saúde, aonde a revisão sistemática se encontra no topo. Podemos dizer, de maneira simplista, que a escala de Oxford avalia a questão extrínseca do método, ou seja, o que ele significa perante os outros métodos científicos. Enquanto que o GRADE avalia a questão intrínseca, ou seja, a qualidade com o que o método revisão sistemática foi aplicado.
Já o GRADE trabalha com a qualidade da evidência tomadas em conjunto. Dessa forma, o GRADE só se aplica a revisões sistemáticas e a diretrizes em saúde, correto?
Foi desenhado para isso. Logo concordo com sua colocação, porem se observar o que o GRADE avalia (delineamento do estudo; risco de viés; evidência indireta…) são características de vários métodos científicos. Assim, não me assustaria se alguém publicasse algo dizendo que o GRADE pode ser aplicado em ECR, por exemplo. Na verdade, são todas escalas que seguem os princípios básicos da metodologia científica com roupagem diferente. Que é uma coisa que bato muito forte no nosso curso de metodologia: “aprenda os princípios científicos e não as escalas”.
Com o GRADE não é possível hierarquizar os estudos em nível de evidência, como na pirâmide hierárquica apresentada, por exemplo?
Como é a pirâmide apresentada não, mas acredito que seja possível, desde que a pirâmide seja só de estudos de revisão sistemática. Não seria possível fazer uma pirâmide de diferentes métodos, pois ele só avalia um método, mas seria possível fazer uma pirâmide com diferentes níveis de confiança dentro do método revisão sistemática. Na verdade, a tabela do GRADE, ao meu ver, já é uma pirâmide hierárquica.
O GRADE não me diz, portanto, que tipo de estudo é mais recomendado para determinada questão clínica.
Perfeito, acredito que é muito importante essa colocação. Ele avalia os estudos, que muitos consideram, o melhor para decisão de conduta, mas não define qual o melhor método para cada pergunta.
Essas interpretações estão corretas?
Sim, adicionei pontos de vista, mas a princípio concordo com as suas afirmações.
Quem define o nível de evidência é o autor ou o profissional normalizador do artigo?
normalmente no envio do artigo, algumas revistas, pedem pro autor indicar o nivel de evidencia…
mas esse nivel de evidencia pode ser questionado pelo peer review (ver aqui)…
att
edmar
Me deu uma pequena clareada com a pirâmide de evidência proposta pela CAPES e em alguns comparativos da publicação com a CEBM de Oxford. Preciso mesmo é de uma ajuda de 100% de vocês, pois ainda não consegui entender o que é mais importante nesta escala, se é a 1A ou a 5.
Quem pode me ajudar?
Ola Marco,
na escala de Oxford, 1a eh o topo da piramide, considerado o estudo mais adequado para cada tipo de problema.
Logo nesta escala o 1a eh o ideal, o 5 so eh levado em consideracao na ausencia de evidencias mais fortes.
abcos
Muito obrigado por todo conteúdo!
De forma simples reuniu as principais escalas de avaliação, só faltou a de Jadad e a PEDRO. Muito bom, parabéns!!
Aprendi mucho