Escalas de Evidência Científica

Escalas de evidência estão na moda. É comum ouvirmos as frases “este estudo é nível 1”, “tem grau de recomendação B”…

O que significa isso? Qual a vantagem de usarmos as escalas? E afinal para que elas realmente servem?

Não tem como entender uma escala de evidência científica se não entendermos um mínimo dos tipos principais de

estudos e da história.

Se fizermos uma divisão extremamente simplista, podemos dividir os estudos em:

1-      Observacionais (coorte) – observamos o que acontece ao longo do tempo, são os estudos que determinam

incidência ou risco. Por exemplo, se quisermos saber qual a incidência de infarto em sedentários teremos que ficar

observando eles durante um determinado tempo para chegar a uma conclusão.

2-      Experimentais (ensaios) – para saber se um tratamento é superior ao outro nada melhor que um experimento.

Por exemplo, separamos dois grupos, damos a medicação A para um e B para outro e depois comparamos os resultados.

3-      Descritivos – para sabermos uma técnica de cirurgia não adianta nada ler um experimento, temos que ler a

descrição dos seus passos.

4-      Estudos de base – são os estudos de ciência pura, que muitas vezes não estão associados com um objetivo aplicado.

Exemplo: estudos anatômicos.

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Logo vem a questão mais importante deste texto, se cada estudo tem uma função específica,

para que serve uma escala de evidência?

Porque graduar a importância destes estudos se eles têm fins diferentes?

A resposta é simples: As escalas de evidência têm o objetivo de determinar o melhor estudo para conduta médica,

ou seja, tratamento.

Uma das primeiras escalas com o desenho moderno foi publicada em 1999 no JAMA.

Fonte: JAMA. 1999 Oct 13;282(14):1371-7

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Observe que os ensaios clínicos (trials) estão acima dos estudos de coorte (observacionais), pois os ensaios são mais adequados

para determinar uma conduta médica em relação ao melhor tratamento.

A medicina baseada em evidência e suas escalas são antigas. Na verdade são um mix de epidemiologia, estatística, metodologia

científica regada com muito bom senso. Porém a história moderna da metodologia científica começa no Canada.

O Jornal Canadense de Medicina publicou uma série de artigos com o intuito de ajudar o médico a entender os estudos científicos.

As edições desta série se esgotaram rapidamente e ultrapassaram a capacidade de impressão das revistas na época

(lembre-se que isto é pré-internet).

O grupo era chefiado pelo Prof. David Sackett. Ele que foi convidado a trabalhar em Oxford aonde montou o centro de medicina

baseada em evidência mais respeitado até hoje (CEBM).

A escala de evidência do CEBM é uma das mais usadas e interessantes (link para escala completa).

Fonte: CEBM

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O projeto diretrizes, desenvolvido pelo Conselho Federal de Medicina, tem o objetivo de criar os padrões para tratamento médico no

Brasil. Eles traduziram a escala de evidências de Oxford e a usam como padrão (link para escala traduzida).

Fonte: Projeto Diretrizes

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Outro membro genial do grupo canadense é o Dr. Gordon Guyatt. Ele foi convidado pelo então editor do JAMA para ir morar nos Estados Unidos e produzir uma serie sobre medicina baseada em evidência. Essa serie é a mais clássica até hoje. É a base para a maioria das definições de medicina baseada em evidência. O termo “medicina baseada em evidência” em uma publicação no JAMA em 1992, por autoria do Dr. Guyatt.

Série JAMA medicina baseada em evidência:

Link to Article Full Citation of Original Article
Evidence-based medicine Evidence-Based Medicine Working Group, Anonymous. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
Why Users’ guides? Guyatt GH, Rennie D. Users’ guides to the medical literature [editorial]. JAMA 1993 Nov 3;270(17):2096-7.
I.  How to get started Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. I. How to get started. JAMA 1993 Nov 3;270(17):2093-5.
II.  Therapy or prevention Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of the study valid? JAMA 1993 Dec 1;270(21):2598-601.Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994 Jan 5;271(1):59-63.
III.  Diagnosis Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? JAMA 1994 Feb 2;271(5):389-91.Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1994 Mar 2;271(9):703-7.
IV.  Harm Levine MS, Walter SS, Lee HN, Haines T, Holbrook A, Moyer V. Users’ guides to the medical literature: IV. How to use an article about harm. JAMA 1994 May 25;271(20):1615-9.
V.  Prognosis Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P. Users’ guides to the medical literature: V. How to use an article about prognosis. JAMA 1994 Jul 20;272(3):234-7.
VI.  Overview Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: VI. How to use an overview. JAMA 1994 Nov2;272(17):1367-71.
VII.  Decision analysis Richardson WS, Detsky AS. Users’ guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. A. Are the results of the study valid? JAMA 1995 Apr 26;273(16):1292-5.Richardson WS, Detsky AS. Users’ guides to the medical literature: VII. How to use a clinical decision analysis: B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1995 May 24-31;273(20):1610-3.
VIII. Practice guidelines Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? JAMA 1995 Aug 16;274(7):570-4.Wilson MC, Hayward RS, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G. Users’ guides to the medical literature. VIII. How to use clinical practice guidelines. B. What are the recommendations, and will they help you in caring for your patients?JAMA 1995 Nov 22-29;274(20):1630-2.
IX.  Method for grading health care recommendation Method for grading health care recommendation   Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward RSA, Cook DJ, Cook RJ. Users’ guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. JAMA1995 Dec 13;274(22):1800-4.
X.  Outcomes Naylor CD, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. X. How to use an article reporting variations in the outcomes of health services. JAMA 1996 Feb 21;275(7):554-8.
XI.  Utilization review Utilization review  Naylor CD, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. XI. How to use an article about a clinical utilization review. JAMA 1996 May 8;275(18):1435-9.
XII.  Health-related quality of life measurements Guyatt GH, Naylor CD, Juniper E, Heyland D, Jaeschke R, Cook D. Users’ guides to the medical literature. XII How to use articles about health-related quality of life measurements. JAMA 1997 Apr 16; 277(15):1232-7.
XIII.  Economic analysis of clinical practice Drummond MF, Richardson WS, O’Brien B, Levine M, Heyland D. Users’ guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice, Part A: Are the results of the study valid? JAMA 1997 May 21;277(19):1552-7.O’Brien BJ, Heyland D, Richardson WS, Levine M, Drummond MF. Users’ guides to the medical literature. XIII. How to use an article on economic analysis of clinical practice. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA 1997 Jun 11;277(22):1802-6.
XIV.  Applicability of clinical trial results Dans AL, Dans LF, Guyatt GH, Richardson WS. Users’ guides to the medical literature: XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. JAMA 1998 Feb 18;279(7):545-9.Applicability of Clinical Trial Results to Primary Care.[Letter] JAMA 1998 Nov 25;280(20):1746 FULL TEXT
XV.  Disease probability for differential diagnosis Richardson WS, Wilson MC, Guyatt GH, Cook DJ, Nishikawa J. Users’ guides to the medical literature: XV. How to use an article about disease probability for differential diagnosis. JAMA 1999 Apr 7; 281(13):1214-1219.
XVI.  Treatment recommendation Guyatt GH, Sinclair J, Cook DJ, Glasziou, P. Users’ guides to the medical literature: XVI. How to use a treatment recommendation. JAMA 1999 May 19;281(19):1836-1843
XVII.  Screening Barratt A, Irwig L, Glasziou P, Cumming RG, Raffle A, Hicks N, Muir Gray JA, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: XVII How to use guidelines and recommendations about screening. JAMA 1999 Jun 2; 281(21):2029-2034
XVIII. Clinical impact of a computer-based clinical decision support system Randolph AG, Haynes RB, Wyatt JC, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature: XVIII. How to use an article evaluating the clinical impact of a computer-based clinical decision support system. JAMA 1999 Jul 7;282(1):67-74.
XIX.  Applying clinical trial results A. measuring the effect of an intervention on surrogate end points Bucher HC, Guyatt GH, Cook DJ, Holbrook A, McAlister FA. Users’ guides to the medical literature: XIX. Applying clinical trial results A. How to use an article measuring the effect of an intervention on surrogate end points. JAMA1999 Aug 25;282(8):771-8.
XIX.  Applying clinical trial results B. determining whether a drug is exerting (more than) a class effect McAlister FA, Laupacis A, Wells GA, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature XIX. Applying clinical trial results B. Guidelines for determining whether a drug is exerting (more than) a class effect. JAMA 1999 Oct 13;282(14):1371-7Evaluating Clinical Studies of Drug Efficacy.[Letter] JAMA 2000 Mar 1;283(9):1139-1140 FULL TEXT
XX.  Integrating research evidence with the care of the individual patient McAlister FA, Straus SE, Guyatt GH, Haynes RB. Users’ guides to the medical literature: XX. Integrating research evidence with the care of the individual patient. JAMA 2000 June 7;283(21):2829-2836.
XXI.  Using electronic health information resources in evidence-based practice Hunt DL, Jaeschke R, McKibbon KA. Users’ guides to the medical literature: XXI. Using electronic health information resources in evidence-based practice. JAMA 2000 Apr 12;283(14):1875-79
XXII.  Clinical decision rules McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, Naylor CD, Stiell IG, Richardson WS. Users’ guides to the medical literature: XXII: How to use articles about clinical decision rules. JAMA 2000 Jul 5;284(1):79-84.
XXIII.  Qualitative research in health care A. Are the Results of the Study Valid? Giacomini MK, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature XXIII. Qualitative research in health care A. Are the Results of the Study Valid? JAMA 2000 Jul 19;284(3):357-362.
XXIII.  Qualitative research in health care B. What are the results and how do they help me care for my patients? Giacomini MK, Cook DJ. Users’ guides to the medical literature XXIII. Qualitative research in health care B. What are the results and how do they help me care for my patients? JAMA 2000 Jul 26;284(4):478-482.
XXIV. Clinical manifestations of disease Richardson WS, Wilson MC, Williams JW, Moyer VA, Naylor CD. Users’ guides to the medical literature XXIV. How to use an article on the clinical manifestations of disease. JAMA 2000 Aug 16;284(7):869-875.
XXXV.  EBM: Principles for applying the users’ guides to patient care Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, Cook DJ, Green L, Naylor CD, Wilson MC. Users’ guides to the medical literature: XXV. Evidence-based medicine: Principles for applying the users’ guides to patient care. JAMA 2000 Sep 13;284(10):1290-1296.JAMA Patient Page – Medical Research: Finding the Best Information (PDF)

Fonte: Health and Science Library – New York

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Os norte americanos criaram sua própria escala de evidência: US Task Force.

Fonte: Grimes DA & Schulz KF, Lancet 2002; 359: 57–61

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Tenha especial atenção para não confundir escala de evidência com grau de recomendação. O grau de recomendação refere-se a um tratamento e não a um estudo. O estudo é nível 1, 2… o tratamento tem grau de recomendação A, B … conforme o seu embasamento. Muitas vezes um estudo nível 1 determina que um tratamento não deve ser feito, ou seja, o estudo é nível 1, porém o grau de recomendação é baixo.

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Nós brasileiros não ficamos para trás e temos a nossa própria pirâmide de evidência proposta pela CAPES.

Gentilmente cedida Prof. Osvaldo Malafaia.

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Note que no topo da pirâmide estão os estudos de revisão sistemática ou metanálise. Estes estudos são a junção de vários estudos, portanto são fontes secundárias de conhecimento. Eles estão no topo da pirâmide por terem a capacidade de juntar várias conclusões e chegar a um consenso. Lembre-se que revisão é uma junção de artigos, logo para ser um revisão sistemática que fique no topo da pirâmide, precisa ser a revisão de ensaios clínicos randomizados nível 1. Um monte de lixo junto é apenas um monte de lixo.

Apesar de alguns críticos a revisão sistemática hoje é o estudo mais respeitado para definir a conduta médica.

Não confundir:

Revisão sistemática Revisão com critérios explícitos. Os critérios devem ser suficientemente claros para que outro pesquisador possa chegar ao mesmo resultado aplicando a metodologia.
Metanálise Processo de análise dos dados da revisão sistemática. Nem sempre é possível fazer uma metanálise em uma revisão sistemática. Nos casos em que ela acontece, muitas vezes o termo metanálise é utilizado para dar nome ao desenho do estudo. Ao invés de chamarmos de Revisão com Metanálise, chamamos somente de Metanálise.
Revisão bibliográfica Revisão sem critérios explícitos. Normalmente realizada para escrever a introdução de artigos.

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As escalas de evidência são muito úteis para clarearmos os artigos que nos ajudam definir conduta terapêutica. Cada revista científica usa uma escala específica, normalmente apresentada junto com as normas de publicação. Apesar das inúmeras escalas o conceito é o mesmo e ele é que deve ser entendido.

1-      Junção de vários ensaios (revisão sistemática de ensaios)

2-      Experimentos – ensaios clínicos

3-      Observações – coorte

4-      Opiniões de especialista, estudos descritivos  e estudos de base

Deixe a memorização de escalas para os que não entenderam nada.

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Sobre Edmar Stieven Filho

Médico Ortopedista - Professor de Ortopedia da UFPR - Coordenador da Pós-graduação de Artroscopia e Traumatologia do Esporte da UFPR
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7 respostas para Escalas de Evidência Científica

  1. cruz. a disse:

    Quem define o nível de evidência é o autor ou o profissional normalizador do artigo?

  2. Marco Antonio Pinto Balthazar disse:

    Me deu uma pequena clareada com a pirâmide de evidência proposta pela CAPES e em alguns comparativos da publicação com a CEBM de Oxford. Preciso mesmo é de uma ajuda de 100% de vocês, pois ainda não consegui entender o que é mais importante nesta escala, se é a 1A ou a 5.
    Quem pode me ajudar?

    • Ola Marco,
      na escala de Oxford, 1a eh o topo da piramide, considerado o estudo mais adequado para cada tipo de problema.
      Logo nesta escala o 1a eh o ideal, o 5 so eh levado em consideracao na ausencia de evidencias mais fortes.
      abcos

  3. Vitor disse:

    Muito obrigado por todo conteúdo!

  4. Carla Mozer disse:

    De forma simples reuniu as principais escalas de avaliação, só faltou a de Jadad e a PEDRO. Muito bom, parabéns!!

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